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脑卒中的康复治疗

时间:2019-11-13 14:56 0 23346 | 复制链接 |
脑卒中的康复治疗

      脑卒中又称中风或脑血管意外,是一组突然发生的,以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病。脑卒中是最常见的导致功能障碍的疾病。今天带大家了解一下脑卒中康复治疗的相关知识。

      分类和流行病学

      脑卒中大致分为出血性(脑出血、蛛网膜下腔出血)和缺血性(脑梗死)两大类。脑梗死包括脑血栓形成、脑栓塞和有神经系统定位症状体征的腔隙性脑梗死,不包括短暂性脑缺血发作和无症状性脑梗死。

      发病年龄以50~60岁为高峰,多数病人有高血压病史。全世界每年新发脑卒中1500万,每2秒钟新发1例脑卒中,我国脑卒中发病率排名世界第一,每年有150万~200万新发病例,且正以每年8.7%的速度上升,比美国高出一倍。每年10月29日是国际脑卒中日。
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发病危险因素

      WHO提出脑卒中的危险因素包括:①可调控的因素,如高血压病、心脏病、糖尿病、高脂血症等;②可改变的因素,如不良饮食习惯、大量饮酒、吸烟等;③不可改变的因素,如年龄、性别、种族、家族史等。近年来,随着临床诊疗水平的提高,脑卒中急性期的死亡率有了大幅度下降,使得人群中脑卒中的总患病率和致残率明显升高。
1、高血压:血压水平越高,脑卒中发生率越高,出血性和缺血性脑卒中均受影响。冬季也是高血压病的高发季节。
2、年龄:有报道年龄每增加5岁,脑卒中死亡率增加近1倍。
3、心脏病:位列第三位的危险因素,对缺血性脑卒中影响更明显。
4、糖尿病:女性糖尿病患者发生脑梗死危险性大于男性患者。
5、短暂性脑缺血发作(TIA):9-35%的初发脑卒中患者有TIA病史,但与脑出血关系不明显。
6、遗传因素:脑血管病与高血压家族史对于脑卒中是明确危险因素。
7、酗酒:无论是一次醉酒还是长期酗酒都会增加出血性脑卒中的危险。
      一旦遇有血压急剧升高,突发剧烈头痛、呕吐,短暂性脑缺血发作,偏瘫等症状,特别是存在上述危险因素者要及时到医院就诊,早发现、早诊断、早治疗,以免错过最佳治疗时机。
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临床表现

      由于发生脑卒中时脑损伤的部位、范围和性质不同,在临床上可以表现为:①感觉和运动功能障碍,表现为偏身感觉障碍、一侧视野缺失(偏盲)和偏身运动障碍。②交流功能障碍:表现为失语、构音障碍等。③认知功能障碍:表现为记忆力障碍、注意力障碍、思维能力障碍、失认等。④心理障碍:表现为焦虑、抑郁等。⑤其他功能障碍:如吞咽困难、二便失禁、性功能障碍等。
      为了最大限度地降低脑卒中的致残率,提高患者的生存质量,应在及时抢救治疗的同时,积极开展早期康复治疗。
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脑卒中的康复治疗

      早期康复介入,采取综合有效的措施,注意循渐进和患者的主动参与,才能最大限度地减轻其中枢神经受损的功能,为提高脑卒中患者的生存质量创造条件。

      一,康复目标与时机选择

      1,康复目标采用一切有效的措施预防脑卒中后可能发生的并发症(如压疮、坠积性或吸入性肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓形成等),改善受损的功能(如感觉、运动、语言、认知和心理等),提高患者的日常生活活动能力和参与社会生活能力,即提高脑卒中患者的生存质量。
      2,康复时机。循证医学研究表明,早期康复有助于改善脑卒中患者受损的功能,减轻残疾的程度,提高其生存质量。为了避免过早的主动活动使得原发的神经病学疾患加重,影响受损功能的改善,通常主张在生命体征稳定48小时后,原发神经病学疾患无加重或有改善的情况下,开始进行康复治疗。脑卒中康复是一个长期的过程,病程较长的脑卒中患者仍可从康复中受益,但其效果较早期康复者差。对伴有严重的合并症或并发症,如血压过高、严重的精神障碍、重度感染、急性心肌板死或心功能不全、严重肝肾功能损害或糖尿病酮症酸中毒等,应在治疗原发病的同时,积极治疗合并症或并发症,待患者病情稳定48小时后方可逐步进行康复治疗。

      二,急性期康复治疗

      1、脑卒中急性期通常是指发病后的1~2周,此期患者从患侧肢体无主动活动到肌肉张力开始恢复,并有弱的屈肌与伸肌共同运动。本期的康复治疗为一级康复,目标是通过被动活动和主动参与,促进偏瘫侧肢体肌张力的恢复和主动活动的出现,以及肢体正确的摆放和体位的转换(如翻身等),预防可能出现的压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等并发症。偏瘫侧各种感觉激、心理疏导,以及其他相关的床边康复治疗(如吞咽功能训练、发音器官运动训练、呼吸功能训练心肺康复训练等),有助于脑卒中患者受损功能的改善。同时,积极控制相关的危险因素(如高血压高血糖、高血脂和心房纤颤等),做好脑卒中的二级预防。
      2,体位与患肢的摆放。定时翻身(每2小时一次)是预防压疮的重要措施,开始以被动为主,患者掌握翻身动作要领后,由其主动完成。为增加偏瘫侧的感觉刺激,多主张偏瘫侧卧,适当采取健侧卧位,尽可能少的采取仰卧位,避免半卧位。
      3,偏瘫肢体被动活动。本期多数脑卒中患侧肢体主动活动不能或很弱,肌张力低。为了保持关节活动度,预防关节肿胀和僵硬,促进偏瘫侧肢体主动活动的早日出现,以被动活动偏瘫肢体为主。
      4,床上活动:①促进腹式呼吸②双手对握上举运动③翻身:向偏瘫侧翻身呈患侧卧,双手对握、伸肘、肩前届90,健侧下肢屈曲。
      5,运动想象疗法运动想象疗法可用于脑卒中恢复的任何阶段,因为其实施不依赖患者的残存运动功能,而是在想象中执行一个或一系列具体动作(不产生肢体活动),但要求患者有一定的认知。
      6,物理因子治疗局部机械性刺激(如用手在相应肌肉表面拍打等)、冰刺激、功能性电刺激、肌电生物反馈和局部气压治疗等,可使瘫痪肢体肌肉通过被动引发的收缩与放松,逐步改善其张力动参与及基及运动功能;音乐治疗能够辅助改善焦虑、抑郁,促进功能恢复;经颅磁刺激能够改变大脑皮质神经细胞的膜电位,使之产生感应电流,影响脑内代谢和神经电活动;经颅直流电刺激可通过调节神经网络发挥作用,采用阳极刺激和阴极刺激不同的脑功能区,从而起到治疗效果。
      7,中国传统疗法常用的有按摩和针刺治疗等,通过深浅感觉刺激,有助于局部肌肉的收缩和血液循环,从而促进患侧肢体功能的改善。

      三,恢复早期康复治疗

      脑卒中恢复早期(亚急性期)是指发病后的3~4周,患者从患侧肢体弱的屈肌与伸肌共同运动到痉挛明显,患者能主动活动患肢,但肌肉活动均为共同运动。本期的康复治疗为二级康复,其目标除预防常见并发症和脑卒中二级预防以外,应抑制肌痉挛,促进分离运动恢复,加强患侧肢体的主动活动并与日常生活活动能力训练相结合,注意减轻偏瘫肢肌痉挛,避免加强异常运动模式(上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式)。同时,针对患者其他方面的功能障碍配合相应的康复治疗。
      1,经过专业治疗师指导开展床上与床边活动、坐位活动、站立活动、站立平衡训练、减重步行训练、平行杠内行走、室内行走与户外活动、强制性运动疗法等。
      2,物理因子治疗。重点是针对偏瘫侧上肢的伸肌(如肱三头肌和前臂伸肌),改善伸肘、伸伸指功能;偏瘫侧下肢的屈肌(如股二头肌、胫前肌和腓骨长短肌),改善屈膝和踝背屈功能,常用方法有功能性电刺激、肌电生物反馈和低中频电刺激等。
      3,中国传统疗法常用的有针刺和按摩等方法。部位宜选择偏瘫侧上肢伸肌和下肢屈肌,以改善其相应的功能。
      4,作业治疗根据患者的功能状况选择适应其个人的作业活动,提高患者日常生活活动能人和适应社会生活能力。
      5,言语治疗对有构音障碍或失语的脑卒中患者应早期进行言语功能训练,提高患者的交流能力,有助于其整体功能水平的改善。

      四,恢复中期康复治疗

      脑卒中恢复中期一般是指发病后的4~12周,此期患者从患肢肌肉痉挛明显到肌肉痉挛减轻,开始出现选择性肌肉活动。本期的康复治疗目标是加强协调性和选择性随意运动为主,并将结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练,同时注意抑制异常的肌张力。运动功能训练的重点应放在正常运动模式和运动控制能力的恢复上,相当一部分偏患者的运动障碍与其感觉缺失有关,因此,改善各种感觉功能的康复训练对运动功能恢复十分重要。
      1,偏瘫侧上肢和手的功能缺失或屈曲挛缩恢复较慢,与上肢功能相对较精细、复杂有关。上肢和手是人体进行功能活动必需的功能结构,对日常生活活动有相当大的影响。因此,在康复治疗中,应当重视患侧手臂的功能训练。可逐步增加上肢和手的运动控制能力训练(如某一肢位的维持等)和协调性训练,尤要重视“由近到远,由粗到细”的恢复规律。
      2,下肢的治疗性活动当偏瘫侧下肢肌张力增高和主动运动控制能力差时,常先抑制异常的肌张力,再进行有关的功能性活动(以主动活动为主,必要时可给予适当的帮助)。
      3,作业性治疗活动针对患者的功能状况选择适合的功能活动内容,如书写练习、画图、下棋打毛线、粗线打结;系鞋带、穿脱衣裤和鞋袜、家务活动、社区行走,使用交通通讯工具等
      4,认知功能训练应与其他功能训练同步。

      五,恢复后期康复治疗

      脑卒中恢复后期一般是指发病后的4~6个月,此期患者大多数肌肉活动为选择性的,能自主活动,从不受肢体共同运动影响到肢体肌肉痉挛消失,分离运动平稳,协调性良好,但速度较慢。本期的康复治疗目标是抑制痉挛,纠正异常运动模式改善运动控制能力,促进精细运动,提高运动速度和实用性步行能力,掌握日常生活活动技能,提高生存质量。注意心理治疗和矫形器、支具的使用。
      1,上肢和手的功能训练综合应用神经肌肉促进技术,抑制共同运动,促进分离运动,提高运动速度,促进手的精细运动。
      2,下肢功能训练抑制痉挛,促进下肢运动的协调性,增加步态训练的难度,提高实用性步行能力。
      3,日常生活活动能力训练加强修饰、如厕、洗澡、上下楼梯等日常生活自理能力训练,增加要的家务和户外活动训练等。
      4,言语治疗在前期言语治疗的基础上,增加与日常生活有关的内容,以适应今后日常生活活动。
      5,认知功能训练结合日常生活活动进行相关的训练,详见有关章节。
      6,心理治疗鼓励和心理疏导,加强患者对康复治疗的信心,以保证整个康复治疗顺利进行。
      7,支具和矫形器的应用必要的手部支具、踝足矫形器和助行器等的应用,有助于提高患者的独立生活能力。

      六,后遗症期的康复治疗

      脑卒中后遗症期是指脑损害导致的功能障碍经过各种治疗,受损的功能在相当长的时间内不会有明显的改善的时期,临床上有的在发病后6~12月,但多在发病后1~2年。导致脑卒中后遗症的主要原因有颅脑损害严重、未及时进行早期规范的康复治疗,治疗方法或功能训练指导不合理而产生误用综合征、危险因素(高血压、高血糖、高血脂)控制不理想致原发病加重或再发等。脑卒中常见的后遗症主要表现为患侧上肢运动控制能力差和手功能障碍、失语、构音障碍,面瘫、吞咽困难、行走困难(包括偏瘫步态、患足下垂等)、大小便失禁、血管性痴呆等。此期的康复治疗应加强残存和己有功能的恢复,即代偿性功能训练,包括矫形器、步行架和轮椅等的应用,以及环境改造和必要的职业技能训练,以适应日常生活的需要。同时,注意防止异常肌张力和挛缩的进一步加重。避免废用综合征、骨质疏松和其他并发症的发生,帮助患者下床活动和进行适当的户外活动,多与患者交流和必要的心理疏导,激发其主动参与的意识。

      脑卒中患者恢复时间窗

      20世纪80年代以前的观点认为绝大多数的运动功能在发病后一个月内,80年代以后不少作者提出在发病后前3个月内恢复最快,3个月后开始减慢,6个月后进一步减慢,但一年后仍有缓慢恢复。近年来更有作者报告,发病后2年患者,经过强化康复训练,功能仍有改善。对那些留有终生躯体和认知残疾的患者来说,仍有可能通过不断地学习和训练,去掌握某种新的功能或去遁应新的环境。(衣菲)

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